投保三年后确诊肺癌，保险公司却以‘未告知肿瘤家族史’为由拒绝赔付？这是90后黄女士近期在申请重疾险理赔时遭遇的困境。
据21世纪经济报道记者了解，该起健康保险合同纠纷近日已在北京金融法院金融街巡回审判点公开开庭审理。法院当庭宣判：保险公司未就“肿瘤家族史”作出明确有效询问，投保人不构成违反如实告知义务，维持一审判决。保险公司须向黄女士支付理赔款50万元，退还已收取保费6454元，并豁免后续保费。
该案不仅事关消费者个人权益，更涉及保险法中“投保人如实告知义务”这一核心问题。
本案主审法官、北京金融法院立案庭副庭长郝笛表示，据统计，近七成人身保险纠纷案件涉及如实告知义务的认定。随着互联网技术深度介入保险业，投保、核保、理赔等环节更加复杂，如实告知义务的认定也面临新挑战。北京金融法院以通过巡回审判，示范裁判，旨在引领保险公司在投保、核保、理赔等环节规范展业，助力保险业持续健康发展。
争议焦点：家族肿瘤史是否属于“遗传性疾病”？
时间还要回溯到2022年8月，彼时“90后”黄女士向某保险公司投保了一份重大疾病保险，保险金额为50万元，合同约定确诊重大疾病后可豁免后续保费。2025年1月，黄女士不幸被确诊为肺腺癌，随即向保险公司申请理赔。
然而，保险公司却以黄女士投保时未如实告知“肿瘤家族史”为由拒绝赔付。保险公司对此称，黄女士的母亲曾患乳腺癌、卵巢癌，外婆曾患肺癌，黄女士明知自身存在重大肿瘤家族遗传风险，投保时却未告知，主观上存在故意。
黄女士则认为，自己在投保时已通过销售人员如实告知了亲属患病情况，且保险公司并未就“肿瘤家族史”作出明确询问。双方各执一词，黄女士遂将保险公司诉至法院。
一审法院经审理认为，保险公司未就“肿瘤家族史”作出有效询问，黄女士不构成违反如实告知义务，判决保险公司支付保险金50万元、退还已收取保费6454元，并豁免后续保费，保险合同继续有效。保险公司不服，上诉至北京金融法院。
二审判决：询问不明确，投保人无主动告知义务
在二审庭审中，合议庭主要围绕两大争议焦点展开调查：一是保险公司在投保单中询问“遗传性疾病”是否等同于对“肿瘤家族史”的有效询问；二是黄女士投保时联系的销售人员系保险代理人还是经纪人，其告知行为是否已履行如实告知义务。
在健康险产品中，保险公司通常通过投保单健康问询来评估风险，如果消费者未如实告知重要健康信息，保险公司可以依据保险法第十六条解除合同或拒赔。但关键在于，投保人的告知义务仅限于保险公司明确询问的事项。
本案中，北京金融法院经审理认为，依据保险法及其司法解释的相关规定，投保人如实告知义务的范围，限于保险公司明确询问的事项。
保险公司在《个人保险电子投保单》中询问的是“被保险人是否目前患有或曾经患过遗传性疾病”，并未直接询问“肿瘤家族史”。而保险合同中对于“遗传性疾病”的释义，亦未涉及肿瘤家族史的任何表述。
法院指出，无论从医学专业角度还是普通消费者认知，均不能将“肿瘤家族史”等同于“遗传性疾病”，因此不能认定保险公司就该事项作出了明确有效的询问。
关于销售人员的角色，法院查明，黄女士投保时联系的销售人员为保险经纪人，并非保险公司的代理人。但根据《保险销售行为管理办法》，保险经纪人亦属于保险销售人员。在保险公司认可授权销售人员向投保人询问的情况下，黄女士已经如实告知销售人员其亲属患肿瘤情况的行为，法律效果应归属于保险公司。销售人员未进一步询问，也未拒绝投保，故不能认定黄女士未履行如实告知义务。
最终，北京金融法院当庭宣判：驳回上诉，维持原判。此判决为终审判决。
法官释法：明确询问是前提，不能泛化投保人义务
本案主审法官、北京金融法院立案庭副庭长郝笛在宣判后表示，近70%的人身保险案件涉及投保人如实告知义务的认定，其结果对保险人和被保险人影响重大。随着互联网技术深度介入保险业，投保、核保、理赔等环节更加复杂，如实告知义务的认定也面临新挑战。
郝笛强调，在我国“询问告知主义”模式下，保险公司对于投保询问事项应当范围合理，清楚明确，出现专业术语保险公司应当进行提示说明，不能滥用询问的权利任意扩大询问范围或者设置有歧义的用语。如果出现了概括性条款或者语焉不详、内容歧义的询问内容，应适用疑义利益解释规则，以实现案件的实质公平。
她指出，本案中，保险公司未明确询问肿瘤家族史，客观上根据目前医学认识，亦难以认定肿瘤家族史属于遗传性疾病。且消费者亦未隐瞒母亲患病情况，苛求消费者主动告知条款之外内容，不符合最大诚信原则，也不利于金融消费者保护和行业健康发展。本案通过巡回审判、示范裁判，引导保险公司规范展业，助力保险业持续健康发展。
监管部门：加强销售环节规范
在当前的保险市场中，类似的争议并非孤例。
业内人士指出，健康险承保高度依赖投保人健康信息披露，但普通消费者对于医学术语和保险专业术语的理解往往存在偏差，容易在投保时产生信息不对称。
与此同时，随着互联网保险和线上投保快速发展，投保流程逐渐电子化、自动化。消费者通过手机或线上平台填写健康告知问卷成为主流，但若询问问题表述模糊或缺乏解释，也可能成为后续理赔争议的导火索。
北京市朝阳人民法院于2025年5月发布的《人身保险合同纠纷案件审判白皮书（2020—2024年度）》显示，投保阶段，保险人在履行提示及明确说明义务、健康询问义务过程中，往往存在提示方式不显著、说明义务不达标、健康询问缺乏针对性等情况；投保人则存在如实告知义务履行不充分、对健康询问重要性认识不足等问题。
监管部门近年来也持续加强对保险销售环节的规范。
如，自2024年3月1日起实施的《保险销售行为管理办法》（以下简称《销售办法》）从前端对保险销售行为进行全面规范，实现源头治理，更好维护保险消费者合法权益。
国家金融监管总局相关负责人表示，保险销售行为直接影响保险消费者权益，近年来监管部门收到了大量因保险销售不规范导致的纠纷投诉。通过《销售办法》，明确谁能销售保险产品、怎么销售保险产品、保险机构和保险消费者在保险销售过程中各自要履行哪些义务。
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